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“望、闻、问、切”的艺术与在场的身体--------刘洋

来源:成都精神分析中心   |   发布时间:2013/4/2   |   浏览次数:     |   字体大小:     

“望、闻、问、切”的艺术与在场的身体
 
刘洋
 
中医学作为人类最为古老的传统医学之一,至今仍保持着鲜活的生命力和实践性。今天,在中国城乡的街道常常能见到中医诊所,在那里坐堂的中医师仍旧使用着“望、闻、问、切”这四种古老的技艺来理解病人的痛苦与不适。众所周知中医学有着与现代医学迥然不同的身体观,他的理论承袭自《易经》,遵循着“天人合一”这一中国哲学根本观念。在中医眼中人和宇宙自然视为一个浑然的整体,人和宇宙自然同源、同构、同理、既“天人合一”。中医学的理论深奥晦涩,义理艰深,其中很多概念如,阴阳、五行、精、气、神等等,既是哲学的也是医学的,既相互联系又有所区分,意义变化微妙。其实为了领会中医思维的奥妙,恰当的“模糊”与“歧义”是十分必要的。
 
中医学博大精深,涵盖极为广泛,而在本文中,我们的兴趣所在是,中医如何仅仅使用“望、闻、问、切”这些最为直观的方法理解患者的不适与痛苦的,以及这样的技艺能否为精神分析家在临床实践中,去理解分析者的一个直观的身体提供一点点来自于东方的启发。
 
望、闻、问、切
 
在介绍“望、闻、问、切”之前,我们先简要介绍一下一个中医学生是如何学习与掌握这种能力的。传统中医的培养采取师承的方式,通常一个中医学学生首先要学习中医理论与中国古典哲学经典,特别是对《易经》的学习。当他的理论学习达到一定水平之后,老师并不急于传授他临床技术,而是让他放下书本到自然中去进山采药。这样做的目的当然不是为了节约药材的成本,也不仅仅是熟悉草药,而是训练学生用心去感受天地自然造化的能力,用阴阳五行和气的理论去理解自然界的万千气象与造化的奥妙,将理论结合于自己切身的感受,这对于以后在临床实践中拥有敏锐的直觉是十分重要的。这一过程相当于现代医学的解剖学训练,中医学生要学习如何感知自然并象感知自然那样认识身体。在这之后的临床训练中,师傅一方面指导学生对患者进行诊察,一方面通过隐喻的方式传递经验。比如说,脉象被描述成“冬天里的泉水”“秋天的气息”等等。显然,学生如果没有这种切身的体验,他将无法领悟其中的微妙之处。
 
    中医诊病不借助任何科学仪器,仅仅依靠医生的感官直觉,并且认为只有这样才能做到最为本真。 中医医生通过望(目视)、闻(听声)、问(言语)、切(触摸)四诊合参,从而了解患者的不适与痛苦。并且结合环境与气候的变化作出诊断与治疗,我们将简要介绍,并通过医案加以说明。
 
 望诊为四诊之首,望而知之谓之神。视觉是人的首要感觉,信息大部分以视觉获得,在中医的诊断中也是如此。高明的中医并不会急于切脉问诊,而是先仔细的观察病人的体型,面色,动作,姿态等。中医医生把这种观察几乎发展到了极致,以望面色为例,颜色指青、赤、黄、白、黑,五种色泽分别对应五行与五脏[1]。人体气机或者说身体状态发生改变,面色也随之发生变化。正常人和病人的面色是不同的。《内经》有详细的描述,比如说,常人的黄,像丝绸裹着雄黄,而病人则面如黄土一般,常人的白如同鹅毛般,病人却像盐白。[2]这种看起来没有生机的颜色就是病色,客观难以描述,主观上病色是一种让人感到不适的色泽。中医特别强调人因为先天禀赋,生活环境的不同面色各有不同,只有与整体与环境不协调的面色才可能是病色。人在一年四季随气候变化面色微微不同,这些巨细都要被精细的觉察,即便如此仍旧不够。中医在注重细微的感觉的同时,更加强调对整体感觉与直觉。著名的《扁鹊见齐桓公》就是望诊的典范。扁鹊只是远远的一望便清楚的指出了齐候的病情。一望便知,更多的是对于整体的综合认识。这好比是欣赏一幅书画作品,书画的意境蕴含与整个作品之中,不在于哪一笔,哪一画,也不是一笔一画累加得来。从细微到整体观察不但要具有科学家的眼光同时也具有灵动的艺术家的眼光。
 
闻诊与问诊。限于篇幅我们不做详细的介绍。但是要特别指出的是,虽然这两种诊法主要都是通过耳朵(中医的闻诊也包括了闻气味的内容,但在这里我们仅围绕声音讨论),中医将患者言说中语言的与非语言的部分区分开来。相对于言语的内容,中医更加重视语音,语气、语调,语速,节律等非语言的因素。中医认为非语言的信息更能反映出患者的情绪情感,而中医理论特别重视情绪情感与身体之间的关系。
 
一般来说我们听人讲话,且不论言语内容,光凭语气,语调等就能有个印象。有人中气十足,言语节奏有力,给人以沉稳踏实之感。有人气息微弱,言语飘忽,给人的感觉就比较虚弱。中医闻诊也是如此,闻其音声,可辨阴阳虚实。根据阴阳五行理论,声音被归为五声(呼、笑、歌、哭、呻,五种自然音)和五音(角、徵、宫、商、羽五种基本音律) 都与五脏相应,是五脏功能变化的反映。同时还要结合情志(喜、怒、恐、忧、思)。有的人表现为大呼小叫,时常愤怒,所以中医说肝气太过的人善怒。有人笑声欢语,滔滔不绝说个没完,所以心火旺的人善喜。肺气太过就会忧愁叹息。脾声“歌”古时的意思同“咏”,意思是说话时音拖得较长,每句话都会考虑一下,脾气运行不畅的人过度思虑。呻吟与肾气相关,极为痛快的时候肾气发动,因此表现为呻吟。如同望诊一样,闻诊也同时需要科学家的耳朵与音乐家的耳朵,用这双耳朵一面寻找身体的病痛的原因,一面感受喜怒哀乐,情绪与身体这两面的结合对于中医来说是自然而然的。
 
   脉诊是中医特有的诊法。医生在在诊脉时,气定神闲,用食指、中指、无名指,按在患者气口[3]处进行切诊,把这一段脉分为三部分,以轻、中、重的指力相应分别获取细微的差异。所谓脉象,患者脉搏的跳动通过手指的感觉进入医生的意识,此时医生捕捉到此感觉而生成的象。举例来说:
 
”浮”是指轻轻按就能觉察,重按之下反而减弱的脉象,感觉像似微风吹过鸟背上的毛,像在水中漂浮的木棒。浮脉属阳,在自然界对应着天,在四季对应秋,在人体对应肺。 “沉”与“浮”相反,轻按感觉不明显,重按至筋骨才能查清脉象。感觉像似绵里藏砂,外柔内刚,像沉在水底的石头。沉脉属阴,在自然界对应着地,与四季对应着冬,与人对应肾。“迟”和“数”主要指脉搏的速率,迟脉,脉搏缓慢,一次呼吸跳动三四次,来去缓慢,预示阳气衰弱。“数”脉和它相反,它快于正常脉跳而呈一次呼吸五次以上,预示体内阳气亢进。“滑”与“涩”描述脉象的触感,滑脉好似滚珠滑过指下,湿滑难以把握,预示阳中有阴,阴气旺盛。涩脉好比用刀片刮削竹木,如同蚕食桑叶,水流中夹杂着沙粒。预示阳气有余而血不足。
我们可以看出,中医并没有将脉象与疾病直接对应,在中医的手指之下,对脉搏具体触觉被转化为“象”,从而纳入到阴阳五行学说之中,从而具有了抽象的普遍性。
 
两则中医医案
 
案例一 伏惊一百十四[4]
 
有个姓卜的男子,28岁,病症是:身体虚弱,四肢无力,脸色青黄,左胁下体侧,上下一个手臂大小的区域,每次发作疼起来没有规律,饭量没有减少,小便微微发黄,已经两三年了。其他的医生已经没有办法了,求名医张从正给他治病。查看他疼痛的位置,是肝胆经脉通过的地方。张从正认为:肝胆发病应该显出青色的象,面色黄,是因为脾脏受伤。切脉得知,胆脉气弱是因为受到了惊吓。受到了惊吓导致胆受到了邪气(气的不正常运行都叫邪气),腹中应该有淤积的绿水。患者说:曾经遭遇火灾,从那以后就病了。夜里为他服用行气化瘀的药,加上生姜汁,到了早晨,患者果然泻下绿水达4-5次。患者问,为啥要用这么多生姜,张从正说:生姜在五味中属于辛辣,可以攻克五行中的木。(辛辣,五行属金,金克木)。患者疼痛消失,有了食欲,身体也觉得有力了。张从正对患者说:你妻子也应该生病了。患者表示疑惑:你有没有见过我妻子怎么知道他生病了呢?问:受到惊吓几年了?患者回答到:火灾发生时,我正在睡觉,人们惊叫,我从睡中吓的说不出来话,火势已经堵塞的门口。我父亲把我从火中拽了出来,到现在已经五年了。张从正解释说:你受到惊吓,火气伏在胆中。五行之中,木克土,现在胆中有少阳火气,而影响脾脏,脾中有热,所以你胃口虽然没有问题,但是你的精气不完全,你必然不能生育。因你经脉有问题,影响到你妻子,你妻子必然手脚发热,四肢无力,月经不调。患者说:确实如此,我妻子也已经病了近五年了。
 
此医案作为中医经典医案,医生已经从中医理论的角度解释了这个症状的机理。虽然其中蕴含的中医理论对于我们来说不是很好理解,但是整个的诊疗过程还是很清晰的。医生首先通过望、问、切,仔细观察了患者的面色、体态和脉象,得到了“身体虚弱,四肢无力”“面色青黄”“左胁下体侧疼痛”“饭量未减”“小便微黄”“胆脉气息微弱”这些信息,然后依据中医情绪与身体的理论推断患者是由于受到惊吓而致病的假设,最后通过问诊,使得患者讲出了这个症状的起因。这个病的起因是一个精神上的创伤。患者在一次火灾之中,经历了来自死亡的威胁,强烈的恐惧感扼住了他的喉咙,使他不能够发出声音,讲不出话来。在那两三年之后他便表现一系列的身体症状,四肢无力,疼痛。医生根据患者讲述的病因进一步推断出她妻子的症状和不能够生育的问题。
 
 
案例二[5]
    
     张夫人病了,每次发作时候都是昏倒不省人事。请医生徐氏为她看病,诊脉得知,她的脉象沉涩,医生知道这是心情郁闷有气郁结导致的昏迷。医生问:你有没有生育过? 她说:没有,又问她:今年多大年纪了?她说:40岁了。于是医生说:你们家庭条件很好,富贵荣华,有什么事情让你如此郁闷呢?这位夫人回答道:确实有心事,今年春天我丈夫纳了一位小妾。医生又了解到她丈夫已经住在小妾那里很久了。医生说:病的原因已经清楚了。于是开了调气活血的药方,并且以先生必须到夫人房间就寝作为药引,服用了几次,就痊愈了。
 
这个医案中,这位夫人的症状的原因非常清晰明了。其丈夫另有新欢于是冷落了这位夫人,在中国古代,丈夫因妻子未能生育而纳妾是很合理的。这位夫人感到非常的生气和郁闷但是又无处发泄,以至于经常昏倒过去。对于我们来说,重要的是,医生通过诊脉清楚地了解到了这位夫人所没有通过语言所表露出的情绪。在医生的手指下,患者的脉象似乎象语言那样表达了情绪,通过脉象医生感受到了患者的痛苦,因此医生借此询问了这位夫人苦闷的原因。开出的处方也是很有意思的。在中医方剂中,药引的功能是引导药物到达患处。这里医生通过处方非常巧妙的要求这位丈夫去关心他的妻子。
 
我们应注意到,这两个医案颇为相似的地方是,都有没有被表达没有被说出的痛苦情绪。在第一个医案中,患者在火场中惊醒,强烈的恐惧使他无法说出话,第二个医案中这位夫人则是有苦难言。在这两个医案中,医生都认为没有表达出来情绪情感是导致疾病的主要原因。中医理论认为强烈、突然或者长期持久的情绪刺激,使人体气机紊乱,才会导致疾病的发生。医生首先通过望、闻、切去获得患者身体上显露出的症象,中医理论将这些外显的症象与患者的身体与情绪情感三者联系起来,最后通过询问患者才得到确切的病因解释。换个角度来讲,也可以说是患者通过身体,如面色、脉象等,默默的表达了他们的情绪和痛苦。而中医医生则能通过望、闻、切,敏锐的察觉到这些信息,从而推断出患者是被何种情绪所伤,又伤在何处,但是这情绪的根源显然只能由患者自己说出。
 
 
两个分析片段
 
片段一 梦中的汉字
 
“我梦见墙上写着一个“大”字。这个“大”字(的字形)让我联想到人,这一横是人的双臂,这个“大”字的上半部分稍微有点倾斜。我联想到我来到分析室,你开门让我进来的样子,你的身体稍稍倾斜,头也稍稍倾斜,我想象你张开双臂拥抱我的样子。”接下来的一段时间里分析者开始谈论起他的父亲。
 
通过分析者对梦中“大”字的字形的联想,很明显的表明了分析者捕捉到分析家的形象并将它书写在梦中。而在“大”字语音的层面,“大”这个字的发音“DA”与“DIE爹”,“BA爸”非常的接近。 “大人”这个词的意义是指父母,家长,长辈。而这个字书写在墙上意味着隔离与禁止。通过对“大”字的音与形的联想,分析者表达了对于父亲十分矛盾的情感。
 
我们引用一段霍大同先生的文章来说明这个梦的机制。“在这一意义上,我们或许还可以进一步说,无意识的主体被分裂为两个部分,第一部分是言说的,同时也是被语言的能指所构造的主体;第二部分是呈现的,同时也是被视觉能指所构造的主体。”“ 言说的主体与呈现的主体共同地存在于症状之中,在症状中,主体既言说着又呈现着。呈现的主体主要存在于梦与文字的书写中,而言说的主体则主要存在于言说与语误之中。”[6]
 
这个梦不但显示了无意识象汉字那样构成的,而且显示在分析的临床中身体的形象的呈现与言说的纠结。分析家与分析者都不是没有身体的,身体的在场允许了这一身体形象的呈现被安置在分析之中。
 
片段二 一次无言的分析
 
在一次分析中,分析者陷入了长久的沉默,安静的躺在躺椅上一动不动,身体随着呼吸微微的起伏。我突然萌发了一个念头,想要去感受他的“气”,于是我调整我呼吸的频率试图与他的呼吸保持一致,很快我便发现,他的呼吸并不是均匀的,而是存在着细微的变化。在呼吸之间停顿的时间也有微微的不同。此时我通过我的身体我感受到“气”的变化,“气”不断地尝试冲出身体,当我感觉到强烈的“气”似乎就要冲出身体的时候,结束这次分析。后来他谈到这次分析时说:当时他正要从分析椅上跳起来的时刻,我结束了这次分析。后来他谈到,他感到我们之间一种惊人的默契。
     在这次分析中,我的灵感主要来自于中医的脉诊和针灸理论。脉诊是对“气”的一个觉察和理解,而针灸则是对于“气”的运行的一个干预。虽然分析者并没有说话,但是我仍然可以感受到他的气息。如同诊脉那样的,我把这个气息理解成中医中的脉象,而通过这个气息的细微变化,引导我着这个位置用针,去干预这个气息。你们要原谅我的用语模糊,这种细微的感觉变化微妙,难以用语言表达。
 
 
最后,就像拉康说的“我不是诗人我是诗”那样,我们也可以说,身体并不是血肉机器,而是一件艺术品,在这里更确切的说是一副写意画。因此我们需要象艺术家家那样的分析家,来理解身体赋予她更多的价值和意义。


[1] 一般认为中医学说的五脏是指生命机能按照五行结构的划分,并非解剖学的。
[2] “白欲鹅羽,不欲如盐……黄欲罗裹雄黄,不欲如黄土” 《黄帝内经素问》人民卫生出版社 2004年 素问·卷第五·脉要精微论篇第十七
[3] 气口,中医学人体部位名,也叫寸口、脉口。手太阴肺之经脉。在此扪按可以知气之兴衰,所以叫气口。
[4] 《儒门事亲》作者 张从正(1127-1179)名医,金元四大家之一。人民卫生出版社 2006年 卷七·内伤形·伏惊一百十四
[5] 《二续名医类案·第三卷·厥症》医家 徐恩普。鲁兆麟 等主编。辽宁科学技术出版社 1996年 P.1840

[6] 《无意识象汉字那样构成的》 霍大同 《精神分析笔记》2001年秋,第三卷第三期 

 
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